カルテno.■■■■
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傷病者｜住所　東京都北摩市西部地区■■■■■
　　　｜氏名　虚戯 遊真　男　■■■■年8月29日生　15歳

傷病名｜頭蓋骨陥没骨折、外傷性脳損傷、右前腕骨骨折、
　　　　右肩部裂傷、腰部打撲傷、
　　　　右前半身に広範囲の擦過傷

　　　　■■■■年■■月■■日、交通事故により受傷。
　　　　同日に当病院へ救急搬送され、上記の診断により
　　　　4ヶ月程度の加療を要する見込みである。

備　考｜後遺障害に軽度の意識障害、人格変化の疑いあり。

上記の通り診断いたします。
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作成日：■■■■年■■月■■日　
所在地：東京都北摩市西部地区■■■■
病院名：■■■■病院　■■課　
医師名：■■ ■■